丹後乳販FAX申込用紙-１本からお届けします!
※本ページを印刷し、ご記入後ファックスして下さい。
※月極めの宅配商品を御注文の方は、宅配開始日をご記入下さい。
商 品 名
数 量
お申込日：
年 月 日
宅配開始指定日：
年 月 日 から宅配開始
お支払方法：
□
口座振替
（口座振替をご希望の方は振替先口座もご記入下さい。）
□
毎月集金
（毎月弊社ヘルシーアドバイザーが集金に伺います。）
□
振 込
（贈答時のみ選択できます。）
（月極宅配の場合は振込は選択できませんのでご注意下さい。）
※□にチェックを入れてください。
振替先口座：
銀行
本店
信用金庫
支店
ＪＡ
営業所
当座
普通
お名前：
フリガナ：
住所：
〒
電話番号：
ファックス番号：
備考：
▽配達先住所が異なる場合は、下記の項目も必ずご記入ください。>
配達先のお名前：
フリガナ：
配達先住所：
〒
配達先電話番号：
のし：
□
内のし
□外のし
□
のし無し
※□にチェックを入れてください。
のし表書き：
表書き（ ） お名前（ ）
FAX送信先 ： ０７７２ - ４２ - ４６９４ (有)丹後乳販インターネット受付窓口宛
▽配達先が複数ある場合はこちらにご記入下さい。
配達先のお名前：
フリガナ：
配達先住所：
〒
配達先電話番号：
のし：
□
内のし
□外のし
□
のし無し
※□にチェックを入れてください。
のし表書き：
表書き（ ） お名前（ ）
配達先のお名前：
フリガナ：
配達先住所：
〒
配達先電話番号：
のし：
□
内のし
□外のし
□
のし無し
※□にチェックを入れてください。
のし表書き：
表書き（ ） お名前（ ）
配達先のお名前：
フリガナ：
配達先住所：
〒
配達先電話番号：
のし：
□
内のし
□外のし
□
のし無し
※□にチェックを入れてください。
のし表書き：
表書き（ ） お名前（ ）
配達先のお名前：
フリガナ：
配達先住所：
〒
配達先電話番号：
のし：
□
内のし
□外のし
□
のし無し
※□にチェックを入れてください。
のし表書き：
表書き（ ） お名前（ ）
FAX送信先 ： ０７７２ - ４２ - ４６９４ (有)丹後乳販インターネット受付窓口宛
