FAXお申し込み用紙

※本ページを印刷し、ご記入後ファックスして下さい。

ご注文内容　※月極めの宅配商品を御注文の方は、宅配開始日をご記入下さい。

商　　　　　品　　　　　名 数　　量
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　

お申込日：

　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
宅配開始指定日：

　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　から宅配開始
お支払方法：
□ 口座振替 （口座振替をご希望の方は振替先口座もご記入下さい。）
□ 毎月集金 （毎月弊社ヘルシーアドバイザーが集金に伺います。）
□ 振　 　 込

（贈答時のみ選択できます。）
（月極宅配の場合は振込は選択できませんのでご注意下さい。）
※□にチェックを入れてください。
振替先口座：
  銀行   本店
信用金庫 支店
ＪＡ 営業所
当座                
普通
お名前： 　
フリガナ： 　
住所： 〒


電話番号： 　
ファックス番号： 　
備考：

▽配達先住所が異なる場合は、下記の項目も必ずご記入ください。

配達先のお名前： 　
フリガナ： 　
配達先住所： 〒
配達先電話番号： 　
のし：
□ 内のし 　　 □外のし 　　 □ のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き： 表書き（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　）

FAX送信先：０７７２-４２-４６９４　株式会社 丹後乳販インターネット受付窓口宛


▽配達先が複数ある場合はこちらにご記入下さい。

配達先のお名前： 　
フリガナ： 　
配達先住所： 〒
配達先電話番号： 　
のし：
□ 内のし 　　 □外のし 　　 □ のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き： 表書き（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

配達先のお名前： 　
フリガナ： 　
配達先住所： 〒
配達先電話番号： 　
のし：
□ 内のし 　　 □外のし 　　 □ のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き： 表書き（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

配達先のお名前： 　
フリガナ： 　
配達先住所： 〒


配達先電話番号： 　
のし：
□ 内のし 　　 □外のし 　　 □ のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き： 表書き（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

配達先のお名前： 　
フリガナ： 　
配達先住所： 〒


配達先電話番号： 　
のし：
□ 内のし 　　 □外のし 　　 □ のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き： 表書き（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

FAX送信先：０７７２-４２-４６９４　株式会社 丹後乳販インターネット受付窓口宛


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